医改:再行政化还是去行政化?
2019-03-30 全球品牌网  顾昕

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2011年2月28日,就在“两会”召开前夕,国务院办公厅印发了关于《2011年公立医院改革试点工作安排》的通知(国办发〔2011〕10号)(以下简称《10号通知》)。这一通知,为公立医院的改革带来了最新的推力。

众所周知,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(即“新医改方案”)是在2009年4月6日发布的。然而,近两年的新医改进展呈现一种不平衡的格局。具体来说,以走向全民医疗保险为目标的医保改革(即需方改革)稳步前行,而医疗服务体系的改革(即供方改革)则步履维艰;尤其是公立医院改革,更是难上加难。实际上,这一不平衡的改革格局在过去的若干年一直没有发生实质性的突破。

公立医院改革是新医改的五项重点工作之一。按计划,关于公立医院改革的配套实施文件理应在2009年下半年出台,但直到该年底,该文件依然没有出台。因此,有些媒体自然而然发出了公立医院改革是否“搁浅”的议论,而卫生部发言人却对此严加驳斥。2010年2月10日,《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简写《指导意见》)终于公布了。其实,公立医院改革文件“千呼万唤始出来”,这本身就昭示着公立医院改革的艰难性。

无论如何,在上一年的春天里,公立医院改革的试点工作正式启动,16个城市确定为国家级的试点城市。按常理,各个城市的公立医院改革试点实施方案应该在当年年中制定完毕,并向全社会发布。但到2010年底,仅有8个城市(即镇江、七台河、马鞍山、鄂州、株洲、遵义、昆明和西宁)上网公布了其试点实施方案;4个城市(鞍山、潍坊、洛阳和宝鸡)的方案已经编订但没有向全社会公布;其他几个城市的试点方案其实已经有了,但由于种种原因依然放在第一把手的抽屉里,没有最后拍板,自然也没有公开发布。深圳市的公立医院改革方案,到2011年3月份才公布。

公立医院的改革实践,在不少地方,的确开始呈现出一些新的景象,一些局部性的制度创新探索开始出现。但总体来说,公立医院改革依然步履维艰,实质性的制度变革尚未开展。即便是在某些试点城市,公立医院改革的进展也不乐观。不少地方的不少公立医院,尤其是大中型公立医院,正处于所谓“购销两旺”的好时期,因此无论是当地政府还是相当一些公立医院,对于短期内看不到好处的改革措施,也缺乏探索的主动性和积极性。同时,很多地方政府对于公立医院改革的方向和重点并不清楚,要么以政府输血(增加一些投入)简单应付一下,要么以某些非制度性的措施来充当改革,要么在公立医院改革的路径选择上左右摇摆或举棋不定。

所有这些,都再次昭示了公立医院改革的艰难性。对这一点,即便是卫生行政部门的领导人都直言不讳。2010年12月14日上午,在第十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议,卫生部长陈竺在回答委员的询问时曾表示,“公立医院改革涉及的深层次体制机制问题是一言难尽的”。9天后,国家发改委主任张平在向全国人大常委会报告了深化医药卫生体制改革的工作情况时坦言,“公立医院改革试点启动以来取得一定进展,但距离社会各界的期待尚有较大差距。”

那么,公立医院的改革为什么如此艰难?

一、两种改革思路的冲突:再行政化还是去行政化?

公立医院改革的艰难性,归根结底缘于改革的思路并不明确。实际上,无论是就医药卫生体制的整体改革,还是就公立医院的局部改革而言,都存在着两种改革思路,一是再行政化,二是去行政化。

再行政化的思路,就是将目前公立医院所处的权力分散型的行政化体制,转变为权力集中型的行政化体制。从理论上,这一改革思路的完整体现是将公立医院中所有资源配置的权力均集中在卫生行政部门,具体而言:

在资金配置上,卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”,即公立医院将全部收入,无论是业务收入还是政府投入,都上缴其行政主管部门,然后行政主管部门对其下属公立医院的支出进行全额分配,并实施全额预算管理

在人力资源的配置上,卫生行政部门负责公立医院管理者的任命,甚至掌管公立医院的所有人员编制;

在硬件和物资的配置上,卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置以及耗材与药品的集中采购;

在医疗服务、耗材和药品的价格制定上,都由卫生行政部门全权负责。

值得注意的是,这种逻辑上存在的再行政化思路,并没有在现实中得到充分完整的表达。由于涉及到不同政府部门的权力再分配,再行政化思路变为现实的可能性也不大。事实上,众多政府部门对于卫生行政部门在新医改过程中扩充自身权力范围的努力,普遍持不以为然的态度。大多数公立医院的院长们对此也不以为然,因为如此一来,卫生行政部门的主管就成为各自直属公立医院的总院长了。但再行政化思路的很多内容,例如财务上的“收支两条线管理”和药品与耗材上的集中招标采购等,却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中,以及各地的具体实践当中。

另一种改革思路则是推动去行政化,以彻底打破公立医院所处的行政等级体制,赋予公立医院真正的独立法人地位。因此,去行政化的另一种说法就是法人化。

在公立医院建立理事会制度,完善法人治理结构,是公立医院法人化改革的重点之一。很多人争辩说,公立医院的改革同国有企业的改革应该有所不同。的确如此。但关键在于“有所不同”的地方何在?国有企业可以走向法人化,事业单位同样也可以进行法人化改革,这一点没什么不同。事实上,公立组织(包括公立医院)的法人化,正是全球性公共管理改革的重要内容之一。但是,作为一种非营利性的组织,法人化公立组织的理事会构成与作为营利性组织的国有企业有所不同。国有企业的董事会由股东组成,而非营利性组织的理事会则是由利益相关者组成。具体到法人化的公立医院,其理事会由医院出资人代表、医院法人代表、医院职工代表、消费者代表以及其他人士组成。理事会负责战略决策和管理层的聘任,而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。

去行政化或法人化的改革意味着政府与公立医院的关系发生了深刻的变化,也意味着政府的职能发生了深刻的变化。在去行政化的新制度架构中,各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立,但是它们都是独立的医疗服务提供者,拥有完全的管理自主权。政府部门,包括卫生部门、财政部门、人力资源管理部门、物价部门,则扮演两个角色:其一是监管者,包括对医疗服务市场准入、医疗服务最低质量保障、医疗服务项目和药品的最高价格等方面进行管制;其二是服务购买者,包括对公共卫生服务、基本医疗服务(通过公立医疗保险)、特定类型的医疗服务(例如精神病、传染病以及各类疑难杂症)、医学理论和技术前沿的探索,进行购买。唯有如此,公立医院才能与民营医院成为身份平等的服务提供者,在同一个平等的平台上竞争,以自己全面良好的或独具特色的服务品质来换取来自民众自费和医保机构更多的付账,同时争取来自政府的购买合同(即各种项目)。

公立医院再行政化还是去行政化,这两种改革思路可能会带来什么样的后果,其后果孰优孰劣,这里无法详述。但无论如何,有两件事情是可以确定的。

第一,这两种思路所带来的后果是大不相同的。这里仅举一例,在去行政化的改革中,各类公立医疗机构有可能打破行政区划和管辖的限制,以自下而上的方式自主地进行现有资源的重新配置,包括进行资源的横向和纵向整合,从而在全民医保的大背景下满足广大参保者和民众对不同层次医疗服务的需求。这种发自基层的、积极主动的、自下而上的资源再配置,同源自政府动员甚至命令的、自上而下式的资源再配置,其效果显然是不可同日而语的。

第二,这两种思路要在现实中得到完整的实现,都是艰难的。无论依照哪一种思路来推进公立医院的改革,正如陈竺部长所说,都要涉及“深层次体制机制问题”。这些深层次问题,之所以如陈竺部长所言的“一言难尽”,关键在于都涉及到各政府部门的权力调整

体制改革的核心,其实就是政府权力的再调整,这一点举世皆然。政府部门的天性就是不愿意丧失已有的权力而且还想增添更多的权力,这一点同样举世皆然,也没有必要多加指责。但是,在中国较为特殊的是,很多政府官员对于作为改革核心的权力再调整,不愿采取直面的态度,而是采取躲躲闪闪、吞吞吐吐、犹犹豫豫的态度。正是这种情形,导致改革的整体思路暧昧不清。

二、《新医改方案》倾向于去行政化的改革思路

具体到公立医院改革的两种改革思路,无论是国家的《新医改方案》,还是国家的公立医院改革《指导意见》,都没有给出正面的、清晰的、完整的表述。但是,总体来说,公立医院法人化的改革思路在《新医改方案》中得到了充分的认可。


  《新医改方案》的“指导思想”这一部分(第一条),重申了胡锦涛总书记在17大报告中提出的“四分开”原则,即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。” 公立医院改革的关键就在于如何落实“四分开”的原则。“管办分开”是“四分开”的核心,即让公立医院同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系,“落实公立医院独立法人地位”。在实施行政脱钩之后,公立医疗卫生机构只有大小之分,有名无名之分,专科与综合之分,而不再拥有行政级别。在行政脱钩之后,最为重要就是“建立和完善医院法人治理结构”。

进而,2009年4月7日国务院发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(以下简称《医改实施方案》),明确要求:(1)鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式,界定公立医院所有者和管理者的责权;(2)完善医院法人治理结构,推进人事制度改革,明确院长选拔任用和岗位规范,完善医务人员职称评定制度,实行岗位绩效工资制度;(3)建立住院医师规范化培训制度,鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式;(4)强化医疗服务质量管理,规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为,优先使用基本药物和适宜技术,实行同级医疗机构检查结果互认;(5)探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度;(6)严格医院预算和收支管理,加强成本核算与控制,全面推行医院信息公开制度,接受社会监督。在这里,有些内容与管办分开无关,但其主旨还是推动公立医院走向法人化。

就政府与公立医疗机构的关系,国家《医改实施方案》明确要求:(1)逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道;(2)政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费,对中医院(民族医院)、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜;(3)严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为;(4)推进医药分开,逐步取消药品加成,不得接受药品折扣,医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决,药事服务费纳入基本医疗保险报销范围;(5)积极探索医药分开的多种有效途径;(6)适当提高医疗技术服务价格,降低药品、医用耗材和大型设备检查价格;(7)定期开展医疗服务成本测算,科学考评医疗服务效率;(8)公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%;(9)鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制。

由此可见,无论是国家的《新医改方案》还是国家的《医改实施方案》,基本上都明确了公立医院法人化的改革方向。然而,有所缺憾的是,国家医改方案在去行政化以及重新界定政府职能上,着力不深、着墨不浓。在某些重要环节上,再行政化和去行政化的两种思路并存。例如,如上文所展示的,就医疗服务、药品和耗材的价格制度上,国家《医改实施方案》一方面“要求适当提高医疗技术服务价格,降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”,另一方面又提出“鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制”。前者似乎暗示了现行行政定价体制的不可动摇性,而后者又为改革现行行政定价体制,并走向医疗保险机构购买医药服务的新格局,开辟了新的空间。

客观地说,对于《新医改方案》所提出的公立医院走向法人化的改革思路,相当一部分公立医院管理者持谨慎欢迎的态度。2010年11月27日第四届中国医院院长年会在成都展开,会议期间,在主办方进行的一次问卷调查中,170位医院(绝大多数为公立医院)院长中,就推进新医改的关键点,56%选择了“建立法人治理结构”,45%选择了“去行政化”。这次调查还显示,院长们大多认为,公立医院遭遇的压力和面临的挑战,主要缘于新医改政策未落实、政府补偿不充分、医保支付改革不确定、医院公益责任未厘清、院长职责权利不明确等。一言以蔽之,政府与公立医院的关系不清不楚。

尽管相当一部分公立医院的院长对于新医改政策中所提出的公立医院法人化方向抱有积极的预期,但是他们在改革进程中很大程度上只是被动的角色。真正的主动角色是政府部门;用政治学的专业术语讲,就是“国家行动者”(state actors)。鉴于行政力量的无所不在、无比强大,如果在去行政化的原则和方向上没有加以明确,在现实中公立医院法人化改革的种种努力必将遭到各种行政力量的有意无意的干扰甚至阻挠。在实践中,公立医院法人化改革的新努力,会在不同程度上遭到抵消;公立医院法人化改革的新空间,会在很大程度上遭到压缩。

三、《10号通知》明确了去行政化的改革方向

正当再行政化和去行政化的努力纠结甚至缠斗在一起的时候,《10号通知》犹如春风拂面,再次明确了去行政化的改革方向和原则。

首先,在2011年公立医院改革试点工作安排中,《10号通知》所确定的前两位工作,就是管办分开和政事分开,而且内容清晰、措辞有力。

在题为“推进管办分开,深化公立医院管理体制改革”的第一项工作安排中,《10号通知》明确要“加强卫生行政部门全行业管理职责。”简言之,卫生行政部门应该扮演好裁判员的角色。“所有医疗卫生机构均由卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。”既然是裁判员,当然不能同时担任运动队的领队或教练员,因此《10号通知》明确提出:“各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。”

作为运动队,各家公立医院或许要加入某个俱乐部或集团,或许隶属于某个体工大队。无论是俱乐部、集团还是体工大队,总不能由裁判员们来组建并管理吧。因此,《10号通知》顺理成章地提出要“采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构,由其履行政府举办公立医院的职能,负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。”

在题为“推进政事分开,完善公立医院法人治理机制”的第二项工作安排中,《10号通知》明确要“探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构”。无论属于哪里,公立医院自己如果要成为独立的法人,那就必须建立法人治理结构。理事会是这个法人的决策机构,负责战略管理、制度建设以及管理层的选聘等重大决策,而院长及医院管理层则负责医院的日常运行。当然,在任何组织的法人治理结构中,都必须有监督机构。除了《10号通知》提及的“职工代表大会”之外,或许在规模较大的公立医院中还有必要设置监事会。作为非营利性组织,公立医院理事会成员应该由各种利益相关者组成。对此,《10号通知》的陈述非常清楚:“公立医院理事会成员应包括政府有关部门代表、政府办医机构代表、医院职工代表、服务对象代表、专家学者等。”在这里,“专家学者”基本上扮演独立理事的角色。

其次,《10号通知》明确提出了院长成为职业经理人的新改革思路。早在2007年11月22日,石应康在接受《南方周末》采访时曾感到疑惑:“院长是官,还是职业经理人?”3年多过去了,《10号通知》终于给出了相对明确的“提法”:“完善公立医院院长任用制度,探索公开招聘院长,在任用或招聘中突出专业化管理能力。加强院长管理能力培训,推进院长职业化、专业化建设。按照国家政策指导建立院长收入分配激励机制和约束机制。”之所以说这些“提法”的明确性还具有“相对”性,是因为这些“提法”依然没有明确涉及院长及医院管理层收入、职责、激励和约束的游戏规则。这一游戏规则其实很简单:合同。

当然,在明确“管办分开、政事分开”的改革方向和原则之外,《10号通知》至少对两大事项的提法还有不大明确之处。

其一,政府办医机构与公立医院理事会的关系。《10号通知》提出:“公立医院的功能定位、发展规划、重大投资、院长及医院管理层薪酬制定等权力由政府办医机构或理事会行使。”这里所列的诸多事项,显然都属于一个组织的战略管理范畴。如果要“落实公立医院独立法人地位和经营管理自主权”,那么这些战略管理的决策权均应该由该组织的理事会来承担,而不应由该组织的所有者独揽。当然,作为公立医院的所有者,政府办医机构有权派理事参加理事会,至于在理事会中有多少席位以及有多大的投票权,则取决于该所有者与其他利益相关者的协商和共识,而这种共识必须通过公立医院组织章程的形式确定下来。

总之,除非某公立医院并非独立法人而只是政府办医机构的一个分支机构,否则政府办医机构作为公立医院的所有者不应承担其战略管理的职责。但是,作为所有者,政府办医机构显然有权对公立医院的绩效进行监测,并根据监测结果通过理事会对医院的管理层进行必要的干预(例如奖惩、任免、鼓励、劝戒等)。

就绩效管理而言,《10号通知》的提法是:“合理确定公立医院绩效考核制度。研究建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系,逐步扩大考核结果公开范围,并将考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩。”这些“提法”首先没有明确谁来负责绩效监测、考核和管理;其次,给人一种行政化的感觉,即上级考核下级。这其中的问题在于,究竟如何建立一种法人化的新绩效管理模式,而不是沿袭行政化的旧工作评比模式,还需要进一步在国家政策上加以明确。

其二,公立医院财务监管的职责划分问题。作为医疗服务领域全行业的监管者(裁判员),卫生行政部门的职责已经在《10号通知》中关于“管办分开”的工作安排中加以明确,即“完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制,健全医疗服务标准、规范和质量评价体系,加强医疗服务行为、质量安全和医疗卫生机构运行监测监管。”重点在于市场准入和质量安全保障。那么,对公立医院财务方面的监管职责如何安排呢?

对此,《10号通知》给出了如下专门的陈述:“加强对公立医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管,强化预算、收支、资产、成本核算与控制等财务管理的监管。探索建立医院总会计师制度,建立健全内部控制制度,实施内部和外部审计制度。”

这段陈述有两点不大明确之处:一是管理和监管没有分清;二是监管职能由谁来承担?这里所列的“投融资行为”和“预算”,一般均属于重大战略管理事项,而“收支、资产、成本核算与控制”则属于日常财务管理的范畴。在任何法人化的组织之中,一般而言,战略管理的职责均由理事会来承担,而日常财务管理职责均由管理层中的财务总监(或称总会计师)来承担。而财务监管则包含两大内容:一是制定游戏规则,包括针对非营利组织的投融资制度、会计制度、审计制度和信息披露制度;二是明确规则的执行者,即监管者。对这些重大问题,《10号通知》的措辞模糊,这在一定程度上反映出我国公共管理领域对于监管的理论认识和实施手段,都存在着极大的不足。当然,将行政管理与监管混为一谈因而监管经常失灵的问题,不仅体现在公立医院改革之中,而且还体现在其他领域的改革之中,在某些领域的表现甚至达到了“问题很严重”、“民众很生气”的地步。

正如所有涉及改革的政府文件一样,《10号通知》并非十全十美。但是,这份在2011年初春颁布的政府文件,为所有关心并涉足公立医院改革的各方人士带来春天的信息。

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