取消“以药补医”,撬动公立医院改革
2019-04-09 全球品牌网  李玲

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不久前,卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出,落实取消“以药补医”相关政策,今年在300个试点县先行推开,力争2013年在县级医院普遍推行,2015年在所有公立医院全面推开。全面取消“以药补医”,将撬动公立医院破除旧的补偿机制,建立保障公益性的新制度。以下是我就取消“以药补医”回答记者的问题。

1、问:“以药补医”当初制定的背景是怎样的?国家为何要推行“以药补医”?

答:“以药补医”的政策是从1954年开始实施的,当时医疗机构实行收支两条线,财政对医疗机构进行全额或差额补贴,同时允许医疗机构将药品价格的15%加成留用。80年代以前,这一政策并未导致医务人员行为的扭曲,因为当时医务人员工资由财政全额负担,个人收入和医院收入没有直接关联,医院没有分配药品收入的权力。80年代后期,全社会物价普遍上升,但政府对医疗卫生的投入却不断减少,便逐渐默许甚至鼓励医疗机构突破收支两条线管理,放权让利,鼓励创收,按照市场规律运行,“以药补医”政策发生了异化,公立医院实际上变成了营利性机构。

2、问:您觉得当前“以药补医”政策存在哪些弊端?

答:“以药补医”造成的弊端,其一,因为药品的收入和医生的收入联系在一起,导致大处方、过度用药,刺激药品升级,加重药物依赖,损害人民群众健康。“是药三分毒”,滥用药品对老百姓的健康已经造成了严重损害。更可怕的是,过度用药对人群健康的危害往往要经过较长时间才能显现出来,对中华民族的安全带来了很大隐患。

其二,“以药补医”是导致“看病贵”的一个重要原因。过度用药导致医疗费用随之升高,我国药品费用占医疗总费用的比例达到50%,远高于发达国家10-20%的水平。

其三,“以药补医”腐蚀了医疗队伍,使这支队伍由“白衣天使”变为失信于老百姓,恶化了医患关系。其实,这支队伍有技术、有能力为老百姓提供服务、得到有尊严的收入,但是现在,体制迫使他们变成了药贩子。

其四,在“以药补医”的政策下,医药生产流通企业和医院都没有动力主动压低成本,医院倾向于买贵药、用贵药,大量费用消耗在了药品流通环节的不正当竞争和“潜规则”,不利于医药行业的健康发展。“以药补医”是当前医疗卫生体系许多问题的源头,确实难以为继了。

3、问:全国卫生工作会议提出,要在“十二五”期间全面落实取消“以药补医”政策,您觉得制定这一时间表的主要依据是什么?

答:我认为制定这个时间表的主要依据是医改的整体进程和地方的实践。2009年,在医改方案中就已经提出公立医院逐步取消以药养医。2009到2011年的三年,这个要求首先在基层医疗卫生机构实现了。公立医院和基层医疗卫生机构面对的问题是类似的,基层取消以药养医,为公立医院取消以药养医机制积累了经验。同时,这几年政府卫生投入和医保水平不断增加,也为取消以药补医创造了条件。现在离“十二五”结束还有整整四年时间,从地方上的经验来看,用这么长时间完全可以取消以药养医。只要决心再大一点,其实可以更快取消。例如安徽基层医改,虽然经济不够发达,但是自2009年9月以来的试点,用了3个月左右的时间就取消了“以药补医”,效果非常好。安徽能做到,在全国层面上完全可以做得到,关键在于决心和勇气。

4、问:国家将首批300个试点全部选在县一级医院,您觉得这是基于什么样的考虑?

答:县级医院比较重要,既是基层医疗机构的龙头,又是大型医院的网底,起着承上启下的作用。县级医院的数量占全部公立医院的一半以上,面向农村和城镇地区的居民提供基本医疗卫生服务。把县级医院作为改革突破口,既能最大范围地解决老百姓的看病就医问题,又有利于鼓舞医务人员积极性,还能够为城市大型公立医院的改革积累经验。

5、问:取消“以药补医”,是否意味着国家财政将承担很大一部分费用?这其中中央和地方的投入如何协调?

答:这是取消以药补医的改革能否成功的关键问题。首先,取消以药补医之后,要加强财政对公立医院的补偿责任。既然是公立医院,政府就要尽到出资人的责任。健康是人的基本权利,是经济社会发展的基础,保障全体人民的健康,是公共财政最大的职能之一。国际上无论发达国家还是发展中国家,公共财政最主要的职能就是医疗、教育、养老以及国家安全和社会保障。我国医疗卫生走到现在这个困境,同公共财政不到位有直接关系,欠债很多,最近几年才开始转向正确的轨道。

其次,要转变财政管理的观念。目前有的部门的还是“经济财政”,不是“公共财政”。比如,国际上举办公立医院的国家,公立医院医务人员的工资收入都是由政府支付的。而我国在医改当中,有的部门一直反对将医务人员工资纳入财政投入范围。所以,这几年医改的投入虽然增加了,但主要是通过间接的方式投向居民医保、新农合当中,医务人员还需要靠创收来挣钱。但医疗服务存在巨大的信息不对称,如果医生的收入没有保障,就必然小病大看、过度医疗。这几年医保标准增加很快,但是居民医疗支出占居民收入的比例并没有下降,老百姓并没有感觉到看病便宜了,为什么?就是因为医保政策在刺激医院过度用药,治疗。过去看不起病就不看了,现在药开得越多报销越多,刺激医疗费用上涨。2007年中国医疗总费用不到一万亿,到去年已经涨到两万亿了。这说明,我们的医保没有起到控制医疗总费用的作用,而是起到了刺激作用,归根到底是“以药补医”的机制没有扭转。下一步改革,最应该把钱投向医务人员的工资和福利待遇,要把这支队伍给养好。就像当年国家曾经允许军队经商,后来花大气力坚决禁止军队经商了,用公共财政支出军费。现在公共财政也应该把医疗的责任承担起来了。

第三,从总支出上看,取消以药养医不会大幅增加财政负担。因为当前的医疗费用,大量用在过度检查、过度用药上,如果能够通过药品集中采购,减少流通环节费用,通过扭转医务人员行为减少过度用药,那么就可以把节约的这部分费用直接作为医务人员的工资和福利。从安徽等地方基层医改的实践来看,取消了“以药补医”后,公立医院的补偿机制应该是三块:一是国家财政,一是保险,还有就是服务收费价格调整,也就是说,首先要做的是结构调整。当前我国卫生总费用占GDP的比例已经达到5%,相当于中等发展水平国家,只要提高资金的使用效率,支出水平是可控的。

第四,财政支出应当以中央为主。地方上,发达地区可以配套,欠发达地区由中央转移支付,不必配套。国际上的做法也是中央政府承担医疗的主要责任。目前我国对公立医院的投入主要由地方特别是县级承担,这是不合理的,造成了公共服务的不均等化。

6、问:为确保取消“以药补医”政策的贯彻落实,您觉得国家还应该出台哪些相关的配套措施?

答:核心是行政管理体制改革,财政、医保和卫生部门要形成合力,不能像现在这样,各唱各的调。

其次是真正实行药品集中招标采购,提高医药生产和配送企业的集中度,彻底整顿药品流通秩序,压缩流通环节。目前实行的基本药物招标采购办法为公立医院药品集中招标探索了道路。

再次要进行综合改革,取消以药补医之后,要同时进行医疗机构人事制度改革,建立竞争性的人事制度,对公立医院要加强绩效考核,按照公益性的要求调整对公立医院的考核指标。还要有打破既得利益的决心,取消“以药补医”是一次深刻的利益调整。目前,寄生在药品的生产、流通、使用这一链条上的利益相关方太多了,甚至包括媒体。打开电视看看,有多少药品广告?只有破除这些既得利益,才能真正把老百姓的利益放到第一位。

7、问:目前一些地区已经开始了取消“以药补医”的措施,比如陕西子长县,那么从目前的状况来看,取消“以药补医”为百姓带来了哪些实实在在的好处?对缓解看病难、看病贵起到了什么样的作用?

答:其实,截至2011年,全国基层医疗卫生机构都取消了“以药补医”。从目前情况来看,老百姓确实得到了实惠。首先,过度用药问题显着减少了。其实老百姓得的大多是些小毛小病,用药过度反而使病情加重。现在老百姓不会因过度用药受到损害了,健康得到了保障。

第二,我们在安徽调研发现,在“以药养医”政策改变后,老百姓显着感觉到医疗费用比以前下降了,几乎下降了三分之一到四成。看病确实便宜了,而且医生用药行为规范了。过去抗生素滥用,现在这种情况也比较少了。所以,取消“以药养医”对缓解看病贵看病难起到了很大作用。

实事求是地说,现在尽管基层改革取得了很大成效,但是基层医疗服务量占医疗服务总量的比重大约只有20%,让老百姓得到的实惠和感受还是有限的。所以,我特别赞同在“十二五”全面取消“以药补医”政策,取消得越快越好。那样,老百姓才能实实在在得到好处。

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