医疗保险付费方式的功能及机制
2019-05-29 全球品牌网  赵云

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摘 要:后付费方式、中付费方式和预付费方式是医疗保险的三种付费方式。不同的付费方式对医疗费用发挥不同的功能,对医疗机构产生不同的激励。本文比较三种付费方式的功能后得出结论:我国医疗保险付费方式将历经三个过程,第一个过程是后付费方式向中付费方式的升级,第二个过程是中付费方式向预付费方式的转型。医疗保险预付费方式的最大功能优势是建构医疗机构以成本为中心的经营模式,医疗保险预付费方式重构医疗机构经营模式主要通过两大机制,第一大机制是医疗保险的筹资机制,将医疗服务供求双方的失衡关系转变为对等关系;第二大机制是医疗保险的付费方式,将医和患的博弈机制转换为医和保的博弈机制。

关键词:医疗保险,付费方式,主要功能,激励机制,经营模式

  2011年人力资源与社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(社部发〔2011〕63号)的颁布,标志着全国范围内由顶层设计和统一推进的医疗保险付费方式改革开始启动。本文既是对医疗保险付费方式改革的“解读”,也是对医疗保险付费方式改革的“反思”。

1 医疗保险付费方式的功能及比较

 全民医疗保险是一种重要的“社会性基础设施[1]”,也是重要的“发展型社会政策[2]”。但是,在医药卫生费用过度上涨的严峻形势下,医疗保险制度要发挥预设功效,必须优化付费方式。

1.1 后付费方式的功能

医疗保险的付费方式主要包括后付费方式、中付费方式和预付费方式。三种付费方式的主要功能,不仅在内容上存在较大差异,而且在效果上存在较大差异。后付费方式(post-paid)主要指按项目付费方式,中付费方式(middle-paid)主要指按诊疗人次付费方式,预付费方式(pre-paid)主要指按病种、人头和总额等付费方式。其中,中付费方式的概念由笔者创构。后付费方式是基本医药服务政府举办模式下的医疗保险付费方式。后付费方式只能承担医药卫生费用的分担作用,而不能承担医药卫生费用的控制作用,所以医疗保险的后付费方式必须配套医疗机构的行政管制:医疗机构的行政管制是为了控制不合理和不必要的医药卫生费用,医疗保险的支付方式是为了分担合理性和必要性的医药卫生费用。因此,只有医药卫生服务价格行政管制的相互配合,医疗保险后付费方式才能发挥最大效用。在我国,人们常以医药卫生费用过度上涨为由诟病医疗保险后付费方式,其实,医药卫生费用上涨既是医保后付费方式“惹的祸”,又是残缺行政管制“惹的祸”。由于政府对公立医院医药服务价格的管制不是优化型的管制(如药品集中招标采购和零差率销售),而是残缺型的管制(如果药品加成管制),必然不仅没有遏制住医药卫生费用上涨,反而推高医药卫生费用上涨。

1.2 中付费方式的功能

中付费方式是介于后付费方式和预付费方式的医药服务费用支付方式,在基层医疗机构主要指依据均次门诊费用和人次门诊费用予以支付的方式,在高层医疗机构主要指依据均次住院费用和人次住院费用予以支付的方式。从控制医药卫生费用的角度看,中付费方式是后付费方式的“升级版”,也是预付费方式的“传统版”。相对后付费方式而言,中付费方式是先进的,因为它已经发挥医药卫生费用的控制作用,而不仅仅停留在分担医药卫生费用的初级水平。但是相对预付费方式而言,中付费方式对医药卫生费用的控制略显粗糙,因为中付费方式容易诱发医疗机构的策略性博弈。在中付费方式下,总费用和人次是决定人(均)次医药费用的两大因素,所以控制门诊和住院人(均)次医药费用的关键是:降低住院或门诊总费用(“降低分子”)和扩大住院或门诊人次(“扩大分母”)。从理想角度看,中付费方式既可以发挥控制门诊或住院总费用的作用,又可以发挥扩大门诊或住院人(均)次的作用。而门诊或住院总医药费用的控制是维护公立医疗机构公益性的直接体现,门诊或住院人(均)次的扩大是调动医务人员积极性的直接体现,所以中付费方式常被地方政府认定为维护公益性和调动积极性兼得的重要制度。

然而,从现实角度看,规范地控制门诊或住院总费用和扩大门诊或住院人(均)次的交易成本是巨大的。相反,策略地控制门诊或住院总费用和扩大门诊或住院人(均)次的最简单办法是诱导轻病患者和推诿重病患者:推诿重病患者可以减少门诊或住院总费用,从而起到做小分子的作用;诱导轻病患者可以扩大门诊或住院人(均)次,从而起到做大分母的作用,两者双管齐下就能实现控制和降低均(人)次医药费用的目的。可见,中付费方式虽然可以降低均(人)次医药费用,但医疗机构降低均(人)次医药费用主要不是通过医生对患者优化医疗成本和改善医疗服务的正常手段获得的,而是通过医生对患者的策略性博弈(Strategic game)的非正常手段获得的。

总之,中付费方式至少有两大缺陷,一是中付费方式降低的均(人)次医药费用是医疗机构的均(人)次医药费用,而不是患者的均(人)次医药费用,因为许多重病患者在被不合理推诿后必须赴高层级医疗机构诊治,从而增加了直接和间接疾病经济负担;二是中付费方式是一种医药费用的约束机制,但不是优化医疗成本和提升医疗质量的激励机制。在缺乏配套制度的条件下,医疗机构常以“小病大治”和“大病不治”的策略性行为对付医疗保险对医疗机构的中付费方式,应付卫生行政对医疗机构的绩效考核制度。近年来,基于后付费方式对控费的低效率和预付费方式缺乏实施条件,中付费方式越来越多地在基层医疗机构和县级医疗机构推行。随着中付费方式的弊端日益突显,地方政府开始采取行政监管的方式规避公立医疗机构“避重就轻”的医疗服务行为,但是效果并不明显,根本原因是政府对公立医疗机构的行政管制抵消了行政监管的功效。政府的行政管制主要指政府对公立医疗机构的人事管制和价格管制,价格管制主要包括政府对基本药物的集中招标采购和零差率销售制度,人事管制主要包括政府对公立医疗机构人员的招录、升降和奖惩的行政控制。政府对公立医疗机构的价格管制,决定了公立医疗机构缺乏权力通过优化成本以降低均(人)次医药卫生费用,例如药品的政府集中招标采购制度,消灭了医疗机构自行团购性价比药物的积极性;也决定了公立医疗机构缺乏动力通过优化成本以降低均(人)次医药卫生费用,例如基本药物的零差率销售制度意味着医疗机构不能从降低医疗成本中受益。而政府对公立医疗机构的人事管制,则决定了公立医疗机构难以通过提升医疗质量和改善医疗服务降低医药卫生费用。因此,政府对公立医疗机构的行政管制,最终抵消了政府对公立医院行政监管的功效。在此情况下,医疗保险付方式改革势在必行。医疗保险付费制度的改革不是将后付费方式转型为中付费方式,而是将后付费方式和种付费方式升级为预付费方式。

1.3 预付费方式的功能

从《意见》的内容看,后付费方式向预付费方式转变是医疗保险付费方式改革的主要方向。预付费方式比后付费方式优越,一是因为后付费方式仅涉及医疗保险和患者的费用报销关系,而预付费方式将医疗保险与患者的费用报销关系转变医保机构与医疗机构的交易关系;二是后付费方式只能发挥医药卫生费用的分担作用,而预付费方式不仅能发挥医药卫生费用的分担作用,而且可以承担医药卫生费用的控制功能。由于兼具医药卫生费用的控制和分担功能(减少分子和扩大分母),预付费方式可以切实降低群众的医药卫生负担。预付费方式比中付费方式优越,一是在于预付费方式不仅能降低医疗服务供方的人(均)次医药卫生费用(满足考核指标),而且能切实降低医疗服务需方的人(均)次医药卫生费用(实现减负目标),而中付费方式只能降低医疗服务供方的人(均)次医药卫生费用,而不能切实降低医疗服务需方的人(均)次医药卫生费用;二是在于预付费方式不仅是人(均)次医药卫生费用的约束制度,而且是优化医疗成本和提升医疗质量的激励机制,而中付费方式只是人(均)次医药卫生费用的约束制度,而不是优化医疗成本和提升医疗质量的激励机制。

因此,医疗保险预付费方式具有控制医药费用、分摊疾病负担、管理医疗服务和配置医疗资源的四大功能[3]。推行医疗保险预付费方式并依此撬动医药卫生体制改革,必然成为我国医药卫生体制改革的合理路径和必然选择。医疗保险的预付费方式之所以能够发挥四大功能,根本原因在于付费方式不仅是一种医药费用的约束制度,更是一种以成本为中心的激励机制。实际上,如果抛弃意识形态的伪装,任何医疗机构及医务人员都是追求自身利益最大化的理性“经济人[4]”(Hypothesis of Economic Man)。但是,追求个人利益最大化或组织利益最大化,并不必然侵蚀公共利益或他人利益。个人利益、组织利益同公共利益、他人利益是否兼容,取决于医疗机构及医务人员追求利益的体制结构和运行机制。如果体制结构优越和运行机制合理,那么医疗机构及医务人员追求组织利益或个人利益最大化的自私行为必然产生推动公共利益或他人利益最大化的利他效果,医疗机构及医务人员也在推动公共利益或他人利益最大化的过程中实现组织利益或个人利益最大化。全民医疗保险体制及预付费方式正是这种将“主观为自己”的趋利性转化为“客观为他人”的公益性的优越体制结构和良性运行机制。

三种付费方式的比较(表1)

付费方式激励机制 优 势 劣 势

后花别人钱办别人事 扩量 诱导需求和费用上涨

中 控分子扩分母增总人次和控总费用 诱导轻患和推诿重患

预花自己钱办别人事 控费 推诿病人和减少服务

2 医疗保险预付费方式的功能及机制

  2.1 推动医疗机构经营模式转换

众所周知,收入和成本的差额是决定医疗机构组织利益和医务人员个人利益(利润)大小的主要公式。依此,医疗机构及医务人员追求利益最大化主要有三种途径,第一种途径是通过收入最大化实现利益最大化,第二种途径是通过成本最小化实现利益最大化,第三种途径是通过收入最大化和成本最小化实现利益最大化。第一、二种途径是医疗机构及医务人员逐利的现实化途径,第三种途径是医疗机构及医务人员逐利的理想化途径。一般而言,医疗机构及医务人员如果具有收入最大化的机会,那么一般不会进行成本最小化的努力。相反,医疗机构及医务人员如果进行成本最小化的努力,那么必然缺乏收入最大化的机会。所以,医疗机构自然主要采取第一、二条途径。医疗机构到底是采用收入最大化的途径,还是采用成本最小化的途径,关键看医疗服务的筹资体制及付费方式。

在私人筹资体制(Private financing)及自付费方式下,医疗机构常以收入最大化的途径追求利益最大化,即由医方决定价格,而不是医患双方共同决定价格,这是因为医生对医疗服务具有信息优势且患者对医疗服务缺乏价格弹性。当然,由于患者有限支付能力的约束,医方对医疗服务的提价空间也不是无限的。同样,在公共筹资(Public financing)及后付费方式下,医疗机构仍然以收入最大化的途径追求利益最大化,从筹资体制上看是因为此时医疗服务筹资机构是医疗服务的付费者,而不是医疗服务的购买者;从付费方式看是因为后付费方式只承担医药服务费用的分担功能,而不能承担医药服务费用的控制功能。相对私人筹资和自付费方式,公共筹资及后付费方式下医方对医疗服务的提价空间要大得多,因为患者的支付能力被公共筹资替代了,被后付费方式放大了。然而,在公共筹资及预付费方式下,医疗机构必然以成本最小化的途径追求利益最大化,从筹资体制上看是因为此时医疗服务筹资机构不仅是医疗机构的付费者,而且是医疗服务的购买者:公共筹资机构代表扮演患者经纪人角色,承担精挑细选和讨价还价式采购医疗服务的重任;从付费方式上看是因为预付费方式不仅承担医药服务费用的分担功能,而且承担医药服务费用的控制功能。可见,只有在公共筹资体制及预付费方式下,医疗机构才会采取成本最小化的途径实现组织利益和个人利益最大化。公共筹资体制是医疗机构采取成本最小化途径逐利的体制条件,预付费方式是医疗机构采取成本最小化途径逐利的技术条件。目前,公共筹资体制及付费方式在我国主要指社会医疗保险体制及各种付费方式。

筹资体制付费方式与公立医院经营模式对称(表2)

筹资模式付费方式医院经营模式主要原因

私人筹资 自付费方式 以收入为中心 患者制约大

公共筹资 后付费方式 以收入为中心 筹资制约小

预付费方式 以成本为中心 筹资制约大

2.2 推动供求双方关系模式转变

2.2.1 医疗保险体制将医疗服务供求双方的天然失衡关系转变为良性对等关系。在医疗卫生领域,由于医疗服务供方具有信息优势,而需方不仅具有信息劣势,而且对医疗服务的需求缺乏价格弹性,所以医疗服务供求双方实际形成“供强求弱”的失衡格局,在交易中必然造成“供赢求输”的零和博弈(Zero-sum game)。这种供求双方的零和博弈就是医疗卫生领域的市场失灵。解决医疗卫生领域的市场失灵主要有两大体制,第一大体制是全民医疗服务体制,全民医疗服务体制本质上是政府通过行政管制的有形手(the visible hand)“压低”医疗服务供方的博弈力量,以确保医疗服务供求双方的地位对等和力量平衡;第二大体制是全民医疗保险机制,全民医疗保险机制本质上是政府通过医疗保险的无形手(the invisible hand)“提高”医疗服务需方的博弈力量,以确保医疗服务供求双方的地位对等和力量平衡[5]。

那么,全民医疗服务体制和全民医疗保险机制孰优孰劣呢?我们完全可以依据两者对公益性与积极性均衡的功效作出判断。全民医疗服务体制,尽管有利于维护医疗机构的公益性,但不利于调动医务人员的积极性,即难以实现医疗服务供求双方的激励相容及双赢格局。而全民医疗保险机制,不仅有利于维护基本医疗服务的公益性,而且有利于调动基本医疗服务的积极性,即可以实现医疗服务供求双方的激励相容及双赢格局。全民医疗保险机制之所以略胜一筹,是因为医疗保险尽管“抬高”弱势医疗服务需求方的博弈力量,但是不“压低”强势医疗服务供给方的博弈力量,所以积极性的提升不以公益性的降低为代价。可见,全民医疗保险体制下,医疗服务供求双方的力量均衡是一种良性均衡,必然有利于实现积极性与公益性的均衡。相反,全民医疗服务体制下,医疗服务供求双方的力量均衡是一种非良性均衡,因为需方利益的维护是以供方利益的牺牲为前提的,所以公益性的提升必然以积极性的降低为代价[6]。

2.2.2 预付费方式将医疗服务供给筹资需求三方的直线关系转变成三角关系。不同的筹资体制及付费方式必然形成不同的医疗关系,而不同的医疗关系又会形成不同的利益格局。(1)在私人筹资及自付费方式下,医疗服务的交易缺乏第三方支付,医患双方形成直接博弈关系。这种医患双方的直接博弈关系,笔者称作缺乏第三方支付下的医患双方的直线关系(图1)。由于医患双方的力量不对等和信息不对称,医患双方直接博弈的结果是“医胜患败”的零和格局。(2)在公共筹资及后付费方式下,医疗服务的交易存在第三方支付,所以医患双方的“直线”关系转换为医患保三方的“三角”关系:以保方为顶点、以医和患为两个底角的三角型结构(图2)。但是,医患保的三角关系,并未改变医患双方的直接博弈机制,所以这种三角关系的效果要具体问题具体分析。从医疗费用上看,由于分担机制的存在,医患保三方的三角关系必然比医患双方的直线关系更显优势;但是从交易成本上看,由于后付费方式的缺陷,在公共筹资及后付费方式下,患者不仅要博弈医疗服务提供方,而且要博弈医疗服务筹资方,所以交易成本很大。相反,在私人筹资及自付费方式下,患者只需要博弈医疗服务提供方,而且不需要博弈医疗服务筹资方,所以交易成本较小。(3)在公共筹资和预付费方式下,公共筹资机构不仅是医疗费用的支付者,更是医疗服务的购买者,即代表患者购买医疗服务,包括精挑细选(“物美”)和讨价还价(“价廉”)。因此,医患保的“三角”关系转变为医保患的“三角”关系:以患者为顶点,以医和保为两个底角的三角形结构。那么,医患保的三角关系与医保患的三角关系有何区别呢?一是本质不同,在医患保的三角关系中,医和患是直接博弈的双方;在医保患的三角关系中,医和保是直接博弈的双方。二是价值不同,在医患保的三角关系中,“医患相争、保方得益”,所以保方是医和患博弈的受益者;在医保患的三角关系中,“医保相争、患者得益”,所以患者是医和保博弈的受益者。三是效果不同,在医患保的三角关系中,由于医患双方的力量不对称,医患双方的直接博弈必然造成医胜患败的零和格局;在医保患的三角关系中,由于医患双方的力量对称,医保双方的直接博弈必然形成医得患益的双赢格局。

直线关系(图1) 老三角关系 (图2) 新三角关系(图3)

目前,我国已经建立覆盖全民的医疗保险体系,但是医疗保险对医疗机构仍然采取按项目付费方式。从医疗关系看,按项目付费方式至少有三大缺陷,一是关系错位:按项目付费其实是医保机构对患者医药费用的报销制度,所以按项目付费方式只涉及医保机构与参保人的关系,即委托人和代理人的关系,而不涉及医保机构与医疗机构的关系,即供给方和需求方的关系。因此,在不合理医药费用过度上涨的形势下,医保机构要控制医药费用的过度上涨,只能从患者的医药费用中扣除(结果增大患者负担),而不能从医院的医药收入中扣除(结果难以发挥控费功能)。二是功能缺陷:自2009年新医改以来,为了加强医疗保险对医疗机构的控费功能,许多地方的医保机构对医疗机构采取直接结算制度,从而将医保机构与患者的报销关系转型为医保机构与医疗机构的博弈关系,实际上也赋予了医保机构对医药卫生服务的控费功能。但是,直接结算制度并未改变医保机构对医疗机构的按项目付费方式,所以直接结算往往演变为医保机构与医疗机构的利益扯皮和相互拆台,严重扭曲了医疗保险的本质功能,也严重干扰了医疗服务机构的正常运行。三是激励扭曲:按项目付费方式对医疗服务机构而言,是一种事后性的不确定性付费,所以医疗服务机构完全可能基于趋利动机并借助信息优势对患者诱导需求和过度医疗,从而抬高医药卫生费用,因为这些医药卫生费用主要由患者及医疗保险承担。诱导需求和过度医疗本质上是,按项目付费方式下医疗机构以收入为中心经营模式下的必然结果。因此,医疗保险后付费方式向预付费方式的转变势在必然。医疗保险后付费方式改革和预付费方式建构的内容可以概括为两个方面:关系转换和方式优化。所谓关系转换,是指通过第三方支付将医患双方的直线关系转换为医患保三方的三角关系,然后再通过第三方购买将医患双方的直接博弈机制转换为医保双方的代理博弈机制。为何要转化关系?因为只有构建医保患的三角关系和医保的博弈机制,才能改变医患博弈的力量不对称。所谓方式优化,是指医保机构以将后付费方式转换为预付费方式,并以此激励医疗机构提供符合患者需求的医疗服务。为什么要优化方式?因为只有将后付费方式转换为预付费方式,才能内化医患博弈的信息不对称。实际上,采取预付费方式是医保机构在交易博弈中尽管具有“资金优势”但是缺乏“信息优势”的必然结果。

参 考 文 献

[1] OECD.Extending Opportunities:How Active Social Policy Can Benefit Us All.Paris: Organization of Economic and Cooperative Development,2005.
[2] [英]安东尼·哈尔,詹姆斯·梅志里.发展型社会政策[M].罗敏等译,北京社会科学文献出版社,2006.
[3] 赵云.我国县级公立医院发展的制度结构[J].现代医院管理,2012,10(5):7-8.
[4] 斯密.国富论[M].谢宗林,李华夏译. 北京:中央编译出版社,2011.
[5] 赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理,2013,33(2): 1-3.
[6] 赵云.县级公立医院的治理市场化改革模式创构[J].中国医院管理,2013,33(7): 4-7.

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